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2016-01-25
脾癉的中醫(yī)藥治療
遼源市中醫(yī)院糖尿病科李樹平
概述
糖尿病前期是指由血糖調(diào)節(jié)正常發(fā)展為糖調(diào)節(jié)受損（IGR），血糖升高但未達到糖尿病診斷標準。包括空腹血糖受損（IFG）、糖耐量受損（IGT），二者可單獨或合并出現(xiàn)。
其中IGT是糖尿病的重要危險因素，若伴有肥胖、高血壓、血脂紊亂則危險性更大。1979年美國國家糖尿病研究組和WHO糖尿病專家委員會首次確認IGT為一種疾病狀態(tài)，即亞臨床狀態(tài)。1968~2002年間驚醒了幾個大型的糖尿病高危險人群干預前瞻性研究，包括中國大慶的糖尿病預防研究、芬蘭的DPS、美國的DPP和歐洲的STOP—NIDDM研究。我國IGT的患者率高達4.27%，大城市達10%以上。IGT患者中有1/3發(fā)展為糖尿病，1/3轉變?yōu)檎＃?/3維持在IGT階段，幾乎所有2型糖尿病的患者都經(jīng)過IGT階段。 IGT不僅是糖尿病高危人群（每年有1.5%～10%進展為糖尿?。?，也是心血管疾病的危險因素。成人IGT的患病率因民族、地域、時代不同而差別較大，歐洲為3%～10%，北美為11%～20%。1997年和1998年，廣州和上海流行病學調(diào)查顯示IGT患病率達到10%以上。IGT經(jīng)過數(shù)年到10年可發(fā)展為2型糖尿病，按不同的國家或地區(qū)，轉化率低者約為20%。高者達60%以上。中國人IGT者向糖尿病轉化的百分比每年達8%～11%。
糖尿病前期屬于中醫(yī)“脾癉”、“食郁”等范疇。
病因病機
發(fā)病因素：稟賦異常，過食肥甘，久坐少動，情志失調(diào)等為糖尿病前期發(fā)生的重要因素。稟賦異常為內(nèi)因，過食肥甘為外因且后者更為重要。
飲食因素：過食肥甘厚味，飲食不消，聚濕變濁生痰，形體肥胖?！端貑?middot;奇病論》曰：“……有病口甘者……此五氣之溢也，名曰脾癉。此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿。故其氣上溢，轉為消渴。治之以蘭，除陳氣也。”久坐少動，脾胃呆滯，納運遲滯，飲食變生痰濁。情志失調(diào)，一般IGT以過食肥甘為主，IFG以素體陰虛為主，而情志失調(diào)為重要的誘發(fā)因素。
病機及演變規(guī)律
糖尿病前期是氣、血、痰、火、濕、食六郁兼夾為病，而食郁為其發(fā)生的基礎。按照病程的發(fā)展過程可歸納為：先為食氣，繼之痰濁，最后化熱（虛熱、實熱）。整個過程均以實熱為主，可兼虛（氣虛、陰虛）、兼瘀（痰瘀、濁瘀），痰濁化熱與否決定血糖是否升高。
病位、病性糖尿病前期病位在五臟，以脾（胃）、肝為主，涉及心肺腎。多以標實為主，或虛實夾雜，標為痰濁，本為脾虛。
診斷
臨床表現(xiàn)
癥狀：糖尿病前期一般無臨癥狀，多在健康體檢或因其他疾病檢查時發(fā)現(xiàn)，口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）確診為糖尿病前期。不少患者常首先發(fā)現(xiàn)或兼有高血壓、肥胖、血脂異常等。
體征糖尿病前期多體型肥胖或超重，其他體征不明顯。
理化檢查檢查空腹血糖或餐后2小時血糖，或OGTT。
診斷標準
IFG空腹靜脈血漿血糖≥6.1mmol/L（110mg/dl）且<7.0mmol/L（126mg/dl）；及負荷后2小時血糖<7.8mmol/L（140mg/dl）。
IGT 空腹靜脈血漿血糖<7.0mmol/L(126mg/dl)；及負荷后2小時血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)且<11.1mmol/L(200mg/dl)。
鑒別診斷
女性需與多囊卵巢綜合征（PCOS）相鑒別，POCS表現(xiàn)為不同程度的月經(jīng)異常（稀發(fā)、量少、閉經(jīng)、功能失調(diào)性子宮出血）及不孕、多毛、痤瘡、肥胖等，檢查見卵巢多囊性改變、高雄激素血癥和黃體生成素（LH）/促卵泡激素（FSH）比值增高，常伴有胰島素抵抗或高胰島素血癥、血糖升高和高脂血癥。
治療
基礎治療
飲食少食肥甘厚味、煎炸燒烤及膨化食品和碳酸飲料，飲食以清淡為主，適當食用粗糧，多食綠色蔬菜。
運動單純糖尿病前期體質(zhì)強壯者可采用跑步、登山、游泳、打球等強度較大的運動項目，體質(zhì)虛弱者可采用太極拳、八段錦等強度較小的活動。
辯證論治
糖尿病前期重在預防，提倡治“未病”。其中肥胖或超重者多屬痰濁，中等體型或消瘦者多屬陰虛。痰濁者總以消膏轉濁為要，氣滯痰阻者治以理氣化痰，脾虛痰濕者治以健脾化痰，化熱者佐以清熱；陰虛氣滯者治以養(yǎng)陰理氣，消瘦者勿忘養(yǎng)陰。
氣滯痰阻證
癥狀：形體肥胖，腹型肥胖，或見脘腹脹悶，心煩口苦，大便干結，舌質(zhì)淡紅，苔白膩或厚膩，脈弦滑。
治法：理氣化痰。
方藥：越鞠丸（《丹溪心法》）加減。
香附 川芎 蒼術 梔子 神曲 半夏 佩蘭 陳皮
加減：口苦、舌苔黃加黃連、全瓜蔞；脘腹脹悶甚加枳實。
脾虛痰濕證
癥狀：形體肥胖，腹部增大，或見倦怠乏力，納呆便溏，口淡無味或黏膩，舌質(zhì)淡有齒痕，苔薄白或膩，脈濡緩。
治法：健脾化痰。
方藥：六君子湯（《校注婦人良方》）加減。
黨參 白術 茯苓 甘草 陳皮 半夏 荷葉 佩蘭
加減：倦怠乏力加黃芪；食欲不振加焦三仙；口黏膩加薏苡仁、白蔻仁。
陰虛氣滯證
癥狀：形體中等或偏瘦，或見口干口渴，夜間為甚，兩脅脹痛，盜汗失眠，舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈弦細。
治法：養(yǎng)陰理氣。
方藥：二至丸（《醫(yī)方集解》）合四逆散（《傷寒論》）加減。
女貞子 旱蓮草 柴胡 白芍 枳實 甘草
加減：兩脅脹痛加青皮、橘葉；口干口渴接生地黃、石斛
其他療法
中成藥：越鞠丸，用于胸脘痞悶，腹中脹滿等。六味地黃丸，用于腎陰虧損，頭暈耳鳴，腰膝酸軟等。
針灸，耳針與體針可選用抑制食欲和減肥的穴位。按摩，進行腹部按摩有力于減肥。
西醫(yī)治療原則
IGT IFG人群的篩查：篩查人群為年齡≥45歲者，特別是≥45歲伴超重或肥胖者。如年齡<45歲者，有其他危險因素：肥胖、糖尿病一級親屬、高危種族、巨大嬰兒生產(chǎn)史或妊娠高血糖、高血壓、血脂紊亂、曾為IGT或IFG者。如篩查正常，3年后重復篩查。
強化生活方式干預：生活方式干預可使糖尿病危險率降低30%～58%。強化生活方式干預一般要求每日減少主食100～150g，運動量增加150分鐘/周；體重指數(shù)（BMI）達到或接近24，或體重減少5%～7%,每日減少總熱量1.67～2.09KJ。飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下。藥物干預，IGT患者對生活方式干預效果不滿意，需考慮藥物干預。常用的有雙胍類藥物、α—糖苷酶抑制劑和胰島素增敏劑。